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關于集中受理蒼南縣基本醫療保險定點醫藥機構協議管理申請的公告
發布日期:2019-05-05 15:13:48瀏覽次數: 來源:蒼南縣醫療保障局 字體:[ ]

為提高基本醫療保險服務質量,滿足廣大參保人員服務需求,根據《溫州市基本醫療保險定點醫療機構協議管理辦理規程》(溫人社發〔2017〕132號)的規定,現將集中受理基本醫療保險定點醫藥機構協議管理申請的相關事項公告如下:

一、受理時間

2019年5月6日至2019年5月20日下午5時(工作日),逾期不予受理。

二、受理地點

縣醫療保障局綜合業務科(地址:靈溪鎮瀆浦路與惠達路交叉口縣疾病控制中心325室)。

三、申報條件

《溫州市基本醫療保險定點醫療機構協議管理辦理規程》(溫人社發〔2017〕132號)所列的申報條件。

四、申請材料

(一)醫療保險定點醫療機構協議管理申請材料

1.《醫療保險定點醫療機構協議管理申請書》一式三份(下載填寫后雙面打印);

2.《基本醫療保險協議定點醫療機構自評表》一份;

3.《醫療機構執業許可證》的正、副本復印件。營利性醫療機構另需提供《營業執照》的原件及復印件各一份;

4.法定代表人、經辦人身份證明復印件各一份;

5.醫療機構用房產權證明或經房產主管部門備案的租賃合同、平面布局圖等相關資料原件及復印件各一份;

6.縣級以上衛生計生部門確認的醫療機構等級證明(無等級不需提供)、執業醫師(包括執業助理醫師、鄉村醫師)注冊證明等相關材料原件及復印件各一份;

7.醫療機構工作人員花名冊,退休返聘人員需提供聘用合同一份;

8.已開展的醫療服務項目及價格清單、藥品及價格清單,經衛生計生部門批準購置的大型醫用設備清單一份。

(二)醫療保險定點零售藥店協議管理申請材料

1.《醫療保險定點零售藥店協議管理申請書》一式三份(下載填寫后雙面打印);

2.《基本醫療保險協議定點零售藥店自評表》一份;

3.《藥品經營許可證》和《營業執照》的正本復印件、副本各一份;

4.《藥品經營質量管理規范認證證書》(GSP)原件及復印件各一份;

5.法定代表人、經辦人身份證明復印件各一份;

6.零售藥店營業場所產權證明或經房產主管部門備案的租賃合同、平面布局圖等相關資料原件及復印件各一份;

7.藥師以上藥學技術人員注冊證(或資格證)及職稱證明材料的原件及復印件各一份;

8.零售藥店工作人員花名冊及社保參保證明,退休返聘人員需提供聘用合同一份;

9.藥品經營品種及價格清單(連鎖門店可由總部統一提供)一份。

五、其他事項

1.申請所需表單下載:醫療機構申請表單;零售藥店申請表單。

2.咨詢電話:59918828、59918868

附件:

醫療機構申請表單.rar

零售藥店申請表單.rar


蒼南縣醫療保障局

2019年5月5日


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